Omitido: ¿se están extinguiendo los cirujanos cardíacos?

por Simón Akam

Un martes por la mañana de octubre de 2021, Kulvinder Lall, cirujano cardíaco del Hospital St Bartholomew de Londres, comenzó a trabajar en un quirófano muy iluminado. Lall, un hombre delgado de 55 años, usaba guantes de látex que se ajustaban perfectamente sobre los puños de su bata y, apoyados sobre su máscara quirúrgica, un par de anteojos de aumento conocidos como lupas. (Cuando no los estaba usando, los envolvía en una tela con una impresión de su rostro y el eslogan "Lentswear for Visionaries", un recordatorio de la época en que Nikon, una empresa japonesa, lo reclutó para comercializar sus productos ópticos).

Inconsciente en la mesa frente a Lall yacía un hombre de unos 60 años con una enfermedad coronaria: había desarrollado obstrucciones en las arterias que suministran sangre oxigenada al corazón. El ambiente en el teatro era de negocios, pero el trabajo de Lall también tenía un elemento performativo, no en vano las salas donde se llevan a cabo las operaciones todavía se llaman teatros. Lall disfrutó claramente de ser observado, tanto por sus dos aprendices como por el periodista visitante. A veces, comienza las sesiones informativas previas a la cirugía bromeando con su equipo diciendo que ya le dijo a la familia del paciente lo bien que salió la operación.

Lall estaba realizando un injerto de derivación de la arteria coronaria, conocido en el comercio como "repollo" por su acrónimo, CABG. Es un pilar del trabajo cardiotorácico, un término que se refiere a toda cirugía realizada en el tórax. Se toma una vena o arteria de otra parte del cuerpo y se cose a las arterias que irrigan el corazón, por encima y por debajo de las obstrucciones, lo que permite que la sangre las "puente". La cirugía no es poca cosa, pero es relativamente común: cada año se realizan unas 14 000 CABG en Gran Bretaña y unas 200 000 en Estados Unidos.

El corazón sustenta todo lo demás; romperlo y el paciente muere

Cuando comenzó la operación, los subalternos de Lall cortaron el pecho, primero con un bisturí y luego con una varilla de diatermia, un instrumento que utiliza una corriente eléctrica para cortar y cauterizar tejido. Urszula Simoniuk, una de las asistentes de Lall, tomó la iniciativa aquí porque, a pesar de todo su dramatismo, "abrir el tórax" es uno de los conceptos básicos de la cirugía cardíaca. Cortando el esternón, empujó los pulmones gris rosados ​​hacia un lado y continuó a través del pericardio, la membrana que rodea el corazón. Eventualmente ella reveló el órgano en sí mismo, entrando y saliendo como acordeón mientras bombeaba sangre. Una enfermera especialmente capacitada se metió en la pierna del paciente usando un tubo con una cámara adjunta y cortó un trozo de vena, que se usaría como injerto.

Ahora Lall se hizo cargo. Hizo un pequeño orificio en la aorta, la arteria que sale de la parte superior del corazón, e insertó un tubo transparente. Sangre roja brillante se elevó a través del plástico. Luego, Lall perforó la aurícula derecha, la cámara que forma el otro extremo del sistema circulatorio, con otro tubo y lo conectó a una máquina de circulación extracorpórea, que oxigena la sangre y la bombea por todo el cuerpo. Esto permitió a Lall mantener con vida al paciente mientras detenía los latidos del corazón, lo que logró con una inyección de citrato de potasio en la aorta. Con el corazón del paciente parado, Lall comenzó a suturar los injertos en su lugar.

Mientras cosía, Richard Galloway, uno de los pasantes de cirugía, le hizo una pregunta. El tono era cortés, pero la pregunta era trascendental, dado que abordaba el futuro de la profesión de Lall. "Sr. Lall", preguntó (en Gran Bretaña a los cirujanos nunca se les llama "Dr"), "¿todavía recomendaría cardiotorácicos?".

El corazón, que constituye menos del medio por ciento del peso del cuerpo, es pequeño pero poderoso. Dos de sus cámaras toman sangre rica en oxígeno de los pulmones y la bombean por todo el cuerpo; los otros dos reciben sangre desoxigenada del cuerpo y la bombean a los pulmones. Las válvulas aseguran que la sangre fluya en la dirección correcta. Los circuitos eléctricos controlan la expansión y relajación que conocemos como el latido del corazón.

Casi todas las partes de este intrincado sistema pueden fallar. Las válvulas cardíacas pueden estrecharse o tener fugas, y la sangre puede fluir de manera incorrecta, lo que provoca dificultad para respirar, desmayos o incluso insuficiencia cardíaca. El sistema eléctrico puede funcionar mal, distorsionando el ritmo del latido, provocando mareos o la sensación de un corazón acelerado o palpitante. Peor aún, como experimentan cada año unos 180.000 británicos y 800.000 estadounidenses, una obstrucción en una arteria puede cortar el suministro de sangre oxigenada y desencadenar un ataque al corazón.

Cuando finalmente surgió la cirugía cardíaca, se convirtió en una de las ramas de la medicina más prestigiosas y mejor recompensadas.

Los cirujanos cardíacos tratan de corregir estas condiciones. Este es un trabajo complicado. El corazón sustenta todo lo demás; romperlo y el paciente muere. Hasta finales del siglo XIX, los cirujanos estaban convencidos de que el órgano era tan delicado que incluso tocarlo causaría la muerte. El corazón es más robusto de lo que pensaban, pero las demandas que impone a un cirujano aún son considerables, lo que requiere el dominio de tecnología sofisticada, la capacidad de trabajar bajo la presión del tiempo (cuanto más tiempo se mantenga a un paciente "en derivación", mayor será el riesgo de daño al corazón, cerebro o riñones), y la capacidad de lidiar psicológicamente con la naturaleza de alto riesgo de las operaciones. Como era de esperar, cuando finalmente surgió la cirugía cardíaca entre las décadas de 1940 y 1960, rápidamente se convirtió en una de las ramas de la medicina más prestigiosas y mejor recompensadas, dominada por hombres que se jactaban de su poder para salvar a los condenados a muerte.

La cirugía puede salvar vidas, pero también es fisiológica y psicológicamente traumática, y puede llevar meses recuperarse. Hoy en día, muchos problemas cardíacos se pueden tratar sin él. La introducción de catéteres en el corazón a través de los vasos sanguíneos se ha convertido en un enfoque convencional para tratar tanto los bloqueos en las arterias coronarias como los problemas con las válvulas cardíacas. En Gran Bretaña, tales procedimientos generalmente no son realizados por cirujanos cardíacos, sino por los llamados cardiólogos "intervencionistas", que trabajan en una especialidad distinta. Su éxito en la implementación de nuevos procedimientos en las últimas décadas ha sido asombroso. En 2008-09, el número de operaciones de corazón que se llevaron a cabo en Gran Bretaña alcanzó un máximo histórico de más de 41.000. Para 2019-20, había caído a poco más de 31,000. Por el contrario, la cantidad de un solo tipo de procedimiento mínimamente invasivo, la implantación de stents (tubos cortos o mallas que mantienen abiertas las arterias), aumentó de alrededor de 10 000 en 1991 a poco más de 100 000 en 2019-20. La tendencia a largo plazo ha sido similar en Estados Unidos. Aunque el número de cirujanos cardíacos consultores en Gran Bretaña se ha mantenido en gran medida estático (257 según el último recuento), cada vez hay menos trabajo para todos.

"Por el bien del paciente, eso tiene que ser algo bueno", dice Stephen Westaby, un cirujano cardíaco jubilado del Hospital John Radcliffe en Oxford. "La cirugía cardíaca... tarda mucho tiempo en superarse... y la tecnología moderna también puede hacer las cosas, con menos riesgo". Pero para los cirujanos cardíacos, el auge de la cardiología intervencionista los está privando de pacientes, amenazando su seguridad laboral y su capacidad para enriquecerse a través del trabajo privado. Cuando le pregunté a Dincer Aktuerk, un cirujano consultor nombrado recientemente en Barts, como se conoce a St Bartholomew, qué pensaba sobre el futuro de su profesión, fue contundente: "No creo que el cirujano cardíaco convencional, tal como lo conocemos , existirá dentro de unos años".

Kulvinder Lall nació de padres que emigraron a Gran Bretaña en las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial. Su padre provenía de Punjab y su madre había crecido como miembro de la minoría sikh punjabi en Nairobi. Como muchos padres inmigrantes de primera generación, esperaban que su hijo encontrara un trabajo respetable. Con el dinero que el padre de Lall ganó de su pequeña empresa de construcción, la pareja logró enviar a su hijo a una escuela de pago, donde Lall se destacó. Después de sobresalir en sus niveles A, comenzó a estudiar medicina en el King's College de Londres.

La medicina durante las décadas de 1980 y 1990, cuando Lall hizo su formación, tenía una atmósfera muy diferente a la actual. Lall una vez trabajó para un cirujano que sacaba a un asistente del quirófano cada media hora y convocaba a un reemplazo. ("Nada que ver con el asistente, solo porque estaba fuera de su zona de confort, gritando y esas cosas", explicó Lall). Esta generación de consultores había llevado a cabo algunas de las primeras y más peligrosas operaciones en el corazón. Incluso en la década de 1970, las tasas de mortalidad de ciertas cirugías riesgosas llegaban al 25%. "¿Te imaginas perder paciente tras paciente tras paciente tras paciente?" comentó Lall. Los cirujanos "deben haber sido tan decididos, y casi tan sanguinarios, para pasar esos días".

Westaby, el cirujano cardíaco jubilado, me dijo que solo pudo sobrevivir en el mundo de la cirugía cardíaca gracias a una lesión cerebral que sufrió mientras jugaba al rugby, que según él le otorgó cualidades psicópatas. Adquirió el apodo de "Mandíbulas" durante su entrenamiento quirúrgico por la velocidad con la que podía amputar una pierna. Después de pasar a los corazones, una vez lo llamaron del pub para reparar una aorta desgarrada en un accidente automovilístico. "El problema no era tanto la cantidad de alcohol, estábamos acostumbrados a eso, sino el volumen de orina para pasar durante una operación de cuatro horas", escribió Westaby más tarde. Demasiado orgulloso para ir al baño en mitad de la operación, se cateterizó con un tubo de goma y dejó que la orina se le metiera en la bota quirúrgica, tosiendo para disimular el chapoteo.

"La cirugía cardíaca es altamente invasiva. La tecnología moderna también puede hacer las cosas con menos riesgo"

Lall se graduó de la escuela de medicina en 1989 y, después de varios años, se unió al Royal Brompton Hospital de Londres para trabajar para un famoso cirujano anglo-egipcio llamado Magdi Yacoub. Yacoub había establecido un programa de trasplante de corazón extremadamente influyente en la década de 1980. Lall me dijo que respetaba a Yacoub como innovador, pero también recuerda un comportamiento que hoy sería inaceptable. Yacoub apenas dormía y realizaba clínicas en medio de la noche. Los pacientes, conectados a máquinas de derivación, a veces esperaban durante horas a que llegara. En una ocasión Yacoub llamó al hospital y les dijo que comenzaran la cirugía ya que estaba "en el aeropuerto", solo para trascender que todavía estaba en París. (Yacoub, ahora de 87 años, rechazó una entrevista y no respondió a una invitación para comentar).

Cuando Lall se convirtió en consultor en 2003, la cultura entre los cirujanos cardíacos estaba cambiando. A mediados de la década de 1990, surgió un escándalo en el Bristol Royal Infirmary, donde los bebés morían después de una cirugía cardíaca a un ritmo notablemente alto. Una investigación pública en 2001 culpó a numerosos factores: la falta de liderazgo, una cultura de club entre los médicos, un enfoque laxo de la seguridad y secretismo sobre el desempeño.

En respuesta, las autoridades médicas británicas intensificaron el escrutinio. Lo más significativo es que el Servicio Nacional de Salud (NHS) comenzó a publicar las tasas de mortalidad de los cirujanos cardíacos individuales. Mientras que los cirujanos anteriormente se habían hecho un nombre buscando operaciones particularmente difíciles o pioneras, la nueva era de transparencia invirtió los incentivos. La publicación de estadísticas hizo que los cirujanos desconfiaran de asumir casos riesgosos. En el espacio de una sola generación, la cirugía cardíaca se transformó de una disciplina de innovación audaz y personalidades arrogantes a uno de procedimientos probados y comprobados. Se convirtió en "una profesión de ganancias marginales", me dijo Thomas Morris, autor de una historia de cirugía cardíaca.

El mayor escrutinio mejoró los resultados para la mayoría de los pacientes. Un estudio realizado en 2009 encontró que las tasas de mortalidad después de la cirugía de arteria coronaria en Gran Bretaña se habían reducido en un 21% en los cinco años anteriores; los de cirugía en válvulas aisladas vieron una reducción de un tercio. Sin embargo, la publicación de las tasas de mortalidad creó consecuencias no deseadas. Algunos cirujanos jugaron con el sistema, al registrar una mayor cantidad de factores de riesgo para ciertos pacientes para que pareciera que eran más difíciles de operar. Para combatir esto, el NHS cambió a publicar los resultados de la cirugía cardíaca por unidad, en lugar de por cirujano individual, en 2020. La esperanza es que esto aumente la disposición de los cirujanos a asumir casos complejos.

Lall se jubilará en menos de una década. Cuando hablé con él sobre los cambios en su campo, sus respuestas reflejaron una mezcla de la clásica seguridad en sí mismo del cirujano cardíaco y la perspectiva de alguien cuya posición profesional es segura. Sugirió que todavía había mucha innovación dentro de la cirugía cardíaca; señaló en particular formas nuevas y menos intrusivas de extraer venas y abrir cofres. Pero admitió que una mayor supervisión que en el pasado significaba que las cosas se movían más lentamente. "No se nos permite matar personas mientras estamos en la curva de aprendizaje. Así que todo tiene que ir a un ritmo mucho más tranquilo".

Entre períodos en el quirófano de Lall, pasé un tiempo en otro departamento de Barts: el laboratorio de catéteres o "laboratorio de cateterismo". Allí fui testigo de los procedimientos menos invasivos que estaban suplantando el trabajo de los cirujanos. Un día de otoño, Mike Mullen, un cardiólogo intervencionista de 57 años, estaba en su laboratorio preparándose para ir a trabajar. Para protegerse de la radiación, usaba un delantal forrado de plomo que representaba a los dálmatas correteando en un campo rojo sangre ("Es más divertido que el aburrido tono monótono", explicó). En el centro de la habitación había una gran máquina de rayos X y adentro yacía Shirley Rodwell, de 88 años, quien, como la mayoría de los pacientes de Mullen, permanecería despierta durante el procedimiento. Rodwell tenía estenosis aórtica, un estrechamiento de una de las válvulas del corazón, generalmente causado en pacientes mayores por una acumulación de depósitos de calcio. Una válvula estrechada reduce el volumen de sangre oxigenada que circula por el cuerpo, lo que a menudo provoca dificultad para respirar y dolor en el pecho conocido como angina. En casos severos, la estenosis aórtica puede provocar insuficiencia cardíaca y la muerte.

Tradicionalmente, esta condición, que afecta a uno de cada 30 adultos británicos mayores de 75 años, ha requerido una operación. Un cirujano abre el tórax y reemplaza la válvula enferma con un sustituto artificial o uno hecho de tejido de vaca, cerdo o humano. Pero Rodwell se sometió a un procedimiento diferente: TAVI, que significa implante transcatéter de válvula aórtica. (Se conoce como TAVR en Estados Unidos, donde la R significa "reemplazo"). No se necesitarán grandes incisiones. La válvula, hecha de tejido de vaca, se comprimiría en un globo en la punta de un catéter. El cardiólogo guiaría el globo hasta la válvula aórtica estrechada por medio de un cable insertado en un vaso sanguíneo, donde se inflaría con líquido, bloqueando la nueva válvula en su lugar sin tener que cortar el pecho de Rodwell.

“No creo que el cirujano cardiaco convencional, como lo conocemos, exista dentro de unos años”

Cuando TAVI debutó en Gran Bretaña en 2007, el procedimiento se ofreció exclusivamente a pacientes más frágiles como Rodwell, que eran demasiado mayores para soportar una cirugía a corazón abierto. Hoy en día, también se proporciona cada vez más a pacientes más fuertes. En 2014-15, TAVI representó el 17 % de todos los reemplazos de válvula aórtica. Para 2020-21, esa cifra había aumentado a alrededor del 70%.

Antes de su TAVI, Rodwell estaba aprensiva. Su esposo, Wilfred, se sometió a una cirugía a corazón abierto en 1994 para reparar su propia válvula aórtica. Magdi Yacoub, el cirujano que entrenó a Kulvinder Lall, realizó la operación ante una audiencia médica para demostrar un nuevo tipo de válvula de reemplazo. Wilfred sobrevivió, pero la experiencia fue brutal: su corazón dejó de latir dos veces durante la terrible experiencia de ocho horas y permaneció en coma durante varios días después de la operación. Rodwell estaba decidido a evitar una experiencia similar.

Mullen inyectó anestesia local en el muslo derecho de Rodwell y luego perforó su arteria femoral con una aguja hueca. Introdujo el cable guía en la aguja y lo empujó hasta la válvula aórtica estrechada en su corazón. Luego ensartó la nueva válvula en el cable y comenzó a guiarla hasta su lugar con rayos X y ultrasonido, alternando entre vistas bidimensionales y tridimensionales en un monitor cercano.

La TAVI se intentó con éxito por primera vez en un cerdo en 1989. Trece años después, un cardiólogo francés realizó el procedimiento en un ser humano. A los primeros pacientes se les ponía anestesia general, pero ahora generalmente están conscientes durante todo el proceso y solo se les administran analgésicos menores. Hoy, según me dijeron los médicos, la TAVI es relativamente indolora, aunque la reacción de Rodwell sugería lo contrario. "Ay, ay, ay", gimió, mientras las máquinas emitían pitidos sin piedad. Cuando el equipo aceleró los latidos de su corazón, para estabilizar el globo utilizado para expandir la válvula, comenzó a gemir. Eventualmente, Mullen terminó de reemplazar la válvula y extrajo el catéter salpicado de sangre. Todo el proceso había durado menos de una hora.

La cirugía cardíaca se ha transformado de una disciplina de innovación audaz y personalidades autoritarias a uno de procedimientos de rutina.

Rodwell permaneció en el laboratorio de cateterismo durante 30 minutos en observación y luego fue llevado a una sala. Al día siguiente, estaba apoyada en la cama del hospital y lista para hablar. "Realmente es algo muy incómodo", dijo. Pero aparentemente todo había salido bien. Se fue a su casa horas después.

Varios meses después, en su casa con entramado de madera en el norte de Londres, Rodwell había olvidado las molestias que experimentó durante el procedimiento. De hecho, no recordaba en absoluto cómo se había sentido. Cuando le pregunté si se sentía mejor en general, respondió: "Definitivamente".

Durante los últimos 20 años, los cardiólogos han impulsado la innovación de la misma manera que lo hicieron los cirujanos en las décadas de 1960 y 1970. Ya no reman en un remanso médico serio recetando píldoras para la hipertensión, sino que realizan TAVI, implantes de stent y otros procedimientos que están reemplazando rápidamente a las técnicas quirúrgicas tradicionales.

Mullen originalmente quería ser cirujano, pero se desilusionó con el campo mientras trabajaba con pacientes con cáncer de mama en el norte de Inglaterra en la década de 1980, cuando el tratamiento era, al menos en comparación con la actualidad, rudimentario. "El abordaje quirúrgico no me inspiró", dijo. Poco después, se pasó a la cardiología, tratando inicialmente defectos cardíacos congénitos. Luego, en 2006, en una conferencia médica en Washington, DC, vio un procedimiento TAVI. "Muy vanguardista entonces", recordó Mullen, "un momento del tipo de hombre que aterriza en la Luna".

Mullen persuadió a la empresa que fabricó el dispositivo para que suministrara kits de catéter al Hospital Brompton en Londres, y realizó algunos de los primeros procedimientos como parte de un ensayo clínico en toda Europa. "Mike es un bravucón total de la medicina", explicó Guy Lloyd, jefe de imágenes cardíacas de Barts. "Volará y hará cosas que otras personas simplemente no harían". Le sugerí a Mullen que el estado actual de la cardiología intervencionista sonaba como una cirugía cardíaca temprana, pero él respondió que la cardiología también se sentía menos bucanera ahora debido a una mayor supervisión. "No tiene el mismo espíritu libre", me dijo. "En los primeros días de la cirugía cardíaca, en gran medida no contaba con datos. Por lo tanto, era muy difícil obtener buenos datos. Ahora, todo lo que hacemos está impulsado por datos y ensayos clínicos".

Cualesquiera que sean las similitudes entre sus respectivos campos, sin embargo, Mullen y Lall criticaron repetidamente la disciplina del otro durante nuestras conversaciones. "Kulvinder Lall y yo nos enfrentamos con bastante regularidad", me dijo Mullen. Sugirió que los cirujanos eran practicantes de un oficio moribundo, incapaces de aceptar que abrir cofres iba por el camino de las sanguijuelas y la sangría. Mullen afirmó que Lall, cuya carrera estaba bien establecida, estaba conduciendo a sus jóvenes a un futuro de precariedad. "Tienen hombres sentados allí que tienen alrededor de 40 años, que aún no tienen un trabajo de consultor", me dijo Mullen. Simon Kennon, otro cardiólogo de Barts, me dijo que cuando Lall comenzó como registrador, sus consultores "habrían estado ganando, literalmente, salarios de futbolistas". "Todo eso nos lo hemos quitado nosotros", agregó. "Así que hay un resentimiento latente en el fondo".

Lall no negó que había un camino difícil por delante para los cirujanos jóvenes. Pero creía que Mullen era un defensor evangélico de las técnicas de alambre no probadas que carecen de datos a largo plazo. En lo que respecta a Lall, los cardiólogos intervencionistas se habían vuelto demasiado cómodos con los fabricantes de dispositivos médicos que desarrollaron sus dispositivos.

No obstante, me dijo Lall, él y Mullen casi siempre estaban de acuerdo en qué procedimiento era el adecuado para un paciente en particular. Estaba claro que la pareja también se quería y se respetaba personalmente. En las reuniones del equipo multidisciplinario, donde los cirujanos y los cardiólogos toman decisiones en forma conjunta, se sentaban uno al lado del otro con sus batas verdes, bromeando como colegiales. En una ocasión, Lall le envió un mensaje de texto a Mullen para preguntarle si podía realizarle un TAVI a su tía. Mullen felizmente obligado.

Nadie quiere someterse a una cirugía de corazón a menos que sea absolutamente necesario. Pero la cuestión de si los métodos mínimamente invasivos son un reemplazo adecuado sigue siendo objeto de acalorados debates. Tomemos, por ejemplo, el caso de un ensayo realizado en 2010 y financiado por Abbott, un fabricante estadounidense de stents. El ensayo, llamado EXCEL, reclutó a casi 2000 pacientes: algunos se habían sometido a una cirugía de bypass; otros habían sido tratados con stents. Los organizadores los siguieron durante tres años para comparar la eficacia de cada procedimiento.

Los cardiólogos ya no reman en un estancado remanso médico prescribiendo pastillas para la hipertensión

Los primeros hallazgos de EXCEL sugirieron que los resultados para las dos poblaciones fueron más o menos similares y, en respuesta, la Sociedad Europea de Cardiología revisó sus pautas para declarar que los stents son tan efectivos como la cirugía de derivación para tratar la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda. Los críticos, sin embargo, alegaron que los científicos de EXCEL se habían basado en una definición engañosamente limitada de ataque al corazón. Si hubieran utilizado la definición más generalmente aceptada, el ensayo habría demostrado que los pacientes tratados con stents tenían casi el doble de probabilidades de sufrir un ataque al corazón que los que se sometieron a una cirugía de derivación. Además, aunque las cifras de mortalidad fueron relativamente similares entre los dos grupos después de tres años, comenzaron a divergir después de cinco años, y los pacientes con stent fallecieron a un ritmo mayor.

Los editores del prestigioso New England Journal of Medicine (NEJM), que publicaba los resultados del ensayo, presionaron a los organizadores para que incluyeran los datos de cinco años. También lo hizo David Taggart, un cirujano cardíaco que presidió el comité quirúrgico del ensayo. Pero el equipo de EXCEL no siguió este consejo y en otoño de 2019 publicaron un artículo en el que concluyeron que los tratamientos eran igualmente efectivos a los cinco años. Taggart pidió que se eliminara su nombre del estudio. En una reunión de cirujanos en octubre de 2019, calificó las acciones de los organizadores de EXCEL como "un ultraje absoluto". "En mis 30 años de práctica médica", dijo, "nunca había sido testigo de un intento de distorsionar el aspecto real de un documento".

Después de que los datos subyacentes del juicio se filtraron a Deborah Cohen, una periodista de la BBC, las cosas se complicaron aún más. Cuando Cohen se acercó a ellos, los organizadores del juicio negaron inicialmente que los datos existieran, antes de dar marcha atrás. Nick Freemantle, que dirige la unidad de ensayos clínicos del University College London, analizó los datos de EXCEL para la BBC en 2019 y concluyó que los organizadores habían manipulado los resultados a su gusto. En el plan del ensayo, habían incluido la definición universal de un ataque cardíaco como un "resultado secundario" a medir, me dijo Freemantle, pero lo omitieron cuando se publicaron los resultados de los tres años por primera vez en 2016. "Simplemente no se puede seleccione cuidadosamente los resultados que decida informar", dijo. En 2020, bajo la presión de los informes de la BBC, los organizadores del ensayo EXCEL finalmente publicaron los resultados utilizando la definición universal. Estos se veían radicalmente diferentes, mostrando un 79% más de probabilidad de sufrir un ataque al corazón después de un implante de stent que después de un bypass después de tres años.

Gregg Stone, el líder del ensayo, me dijo que un análisis más reciente de varios ensayos diferentes, publicado en The Lancet en noviembre de 2021, respaldaba los hallazgos iniciales de EXCEL, pero los críticos como Taggart siguen sin estar convencidos. Él cree que el metanálisis diluyó los resultados de EXCEL con estudios "más pequeños, más débiles y más antiguos" para hacer que el beneficio de mortalidad de la cirugía sobre los procedimientos con alambre "desaparezca".

En medio de esta incertidumbre, sin embargo, algunas cosas parecen estar claras. Los nuevos datos de ensayos publicados en 2019 mostraron que la cirugía superaba o igualaba a TAVI para pacientes de bajo riesgo en los dos años posteriores al tratamiento. (Hubo una ovación de pie en la reunión del Colegio Americano de Cardiología cuando se anunciaron los resultados de uno de estos ensayos). Sobre esa base, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos aprobó TAVI/TAVR para pacientes de bajo riesgo. En 2019, las cifras de TAVI en Estados Unidos superaron todas las formas de reemplazo de válvulas quirúrgicas por primera vez. Pero todavía hay incertidumbre en cuanto a la eficacia a largo plazo de TAVI.

Las válvulas aórticas enfermas siempre requieren reemplazo de una forma u otra. Pero es posible que algunas afecciones cardíacas no requieran ningún tipo de intervención intrusiva. Algunos estudios han sugerido que los medicamentos y los cambios en el estilo de vida son tan efectivos para tratar la enfermedad coronaria como los stents o la cirugía de derivación. Como me explicó Anthony Mathur, otro cardiólogo de Barts, tanto los cirujanos como los cardiólogos tienden a poner en práctica su formación en cada oportunidad. Les resulta difícil no intervenir. "Tienen un conjunto de habilidades que les permite ofrecer procedimientos de alta tecnología", me dijo, "así que, curiosamente, eso es lo que harán".

La historia de la medicina está plagada de tipos de cirugía que fueron abandonadas con el avance de la tecnología. En la década de 1940, la llegada de los antibióticos puso fin rápidamente a procedimientos alarmantes para extirpar secciones de pulmones infectados con tuberculosis. En la década de 1970, la llegada de los bloqueadores de los receptores H2, que inhiben la producción de ácido gástrico, revolucionó el tratamiento de las úlceras de estómago e intestino, que previamente habían sido operadas.

Pero incluso cuando algunas cirugías comenzaron a desaparecer, otras operaciones se hicieron posibles, como la cirugía bariátrica para bajar de peso y tratamientos más sofisticados contra el cáncer. "Nunca hubo una cuestión de que los cirujanos se quedaran sin trabajo porque ya no necesitaban hacer una operación en particular", dijo Roland Valori, un gastroenterólogo británico. Sin embargo, la generación más joven de cirujanos cardíacos siente claramente que las cosas están cambiando y que ellos también tienen que cambiar.

Mullen sugirió que los cirujanos eran practicantes de un oficio moribundo, incapaces de aceptar que abrir cofres iba por el camino de las sanguijuelas y la sangría.

Entre operaciones en Barts, me senté en una desordenada sala común con Urszula Simoniuk, una de las asistentes de Kulvinder Lall. Ella me explicó que su interés en la cirugía fue provocado por un cáncer que desarrolló cerca de su hombro a la edad de 13 años, cuando ella crecía en Polonia. Mientras Simoniuk se sometía al tratamiento, los médicos le explicaron que podría perder el brazo. "Si voy a mantener mi mano y me va bien, voy a hacer algo útil con mis manos", se dijo a sí misma. Evitó la amputación y mantuvo su voto.

Simoniuk ha respondido a la intrusión de los cardiólogos en la cirugía cardíaca buscando plantar un pie en ambos bandos. Quiere aprender a usar un catéter además de realizar operaciones convencionales. "En los próximos años me gustaría aprender TAVI", me dijo. "Entonces, cuando los pacientes, por ejemplo, son remitidos por cardiología, potencialmente puedo ofrecer dos procedimientos". El sistema de capacitación no se adapta a este enfoque: no hay rotación obligatoria en las habilidades con alambres para los cirujanos, y una beca de un año disponible al final de la capacitación no es suficiente para calificar para TAVI. Pero Simoniuk parece decidida a encontrar una manera, y ha encontrado un cirujano endovascular en Barts que puede entrenarla en habilidades básicas con cables.

Otros posibles cirujanos se van a otra parte. Meses después de conocerlo en el quirófano, hablé con Richard Galloway, el otro cirujano en prácticas. Le recordé la pregunta que le hizo a Lall sobre si los cardiotorácicos seguían siendo un buen oficio. Galloway estaba ansioso por enfatizar que se había sentido desgarrado en ese momento. Junto con la persistente preocupación por el futuro de la disciplina, se había sentido intimidado por la destreza física de Lall durante la circunvalación.

No obstante, las preocupaciones de Galloway sobre el futuro de la cirugía cardíaca eran reales. La amenaza no era sólo de cardiología. Galloway mencionó la radiología intervencionista, otra especialidad, que enfoca la radiación dirigida a los problemas internos del cuerpo y que puede canibalizar aún más la cirugía. "El asunto de la cardiología cardiotorácica... no es solo dentro de esos dos grupos donde está ocurriendo este cambio masivo", me dijo Miles Walkden, radiólogo intervencionista del University College London Hospital. "Es a través de la medicina".

Por su parte, Galloway había optado por centrarse en la ortopedia (reparar lesiones musculoesqueléticas), una rama que conocía por su propia serie de lesiones en el rugby. Mientras la guerra entre los cirujanos y los cardiólogos se enfurecía, parecía una opción más práctica. "Todos van a necesitar reemplazos de rodilla", dijo Galloway. "Estás en un buen negocio allí". ■

Simon Akam (@simonakam) es un escritor británico. Anteriormente escribió para la revista 1843 sobre la pandemia de covid y el misterio de un accidente aéreo en los Alpes. Su primer libro, "El cambio de guardia", se publicó en 2021 y es coanfitrión del podcast de escritura "Always Take Notes".

FOTOGRAFÍAS: LEWIS KHAN

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